Solicitación para Bloquear mi Registro en CAIR
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Información del paciente
Nombre de pila *
Segundo nombre
Apellido *
Fecha de nacimiento *
(MM/DD/AAAA)
Género *
Seleccione uno
Hombre
Mujer
No binario
Identificación del Paciente en CAIR
(si se sabe)
Dirección del paciente
Dirección (número y calle)*
Ciudad *
Código postal *
Email
Teléfono *
(
)
-
Relación al paciente*
Padre/madre/tutor
Si mismo(a)
Padre/madre/tutor (si el paciente es menor de edad)
Nombre de pila
Apellido
Mi profesional de salud o el de mi hijo(a)
ID de CAIR de la ORG
O
Nombre de la clínica médica
Dirección (número y calle)
Ciudad
Firma electrónica
Al marcar esta casilla e indicar mi nombre abajo, estoy confirmando como paciente/padre/tutor que deseo bloquear el registro del paciente para que sólo el profesional de salud del paciente y las autoridades de salud pública lo puedan ver. También entiendo que, si en el futuro deseo que otros usuarios de CAIR puedan ver este registro, puedo completar y remitir una Solicitud para Desbloquear mi Registro en CAIR.
Nombre completo *
Si tiene preguntas, contacte al departamento técnico de CAIR:
CAIRHelpDesk@cdph.ca.gov