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Relación al paciente* Padre/madre/tutor Si mismo(a)	Padre/madre/tutor (si el paciente es menor de edad)  Nombre de pila Apellido
Mi profesional de salud o el de mi hijo(a)   ID de CAIR de la ORG O Nombre de la clínica médica Dirección (número y calle) Ciudad	Firma electrónica   Al marcar esta casilla e indicar mi nombre abajo, estoy confirmando como paciente/padre/tutor que deseo desbloquear el registro del paciente para que otros usuarios de CAIR lo puedan ver. También entiendo que, si en el futuro deseo que sólo el profesional de salud del paciente y las autoridades de salud pública puedan ver este registro, puedo completar y remitir una Solicitud para Bloquear mi Registro en CAIR. Nombre completo *

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